Assurance maladie : Drôle de médecine
En votant la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance-maladie, le Parlement s'est donné pour objectif de conforter durablement notre système de protection sociale basé sur le principe de solidarité.
Cette réforme est désormais lancée et en partie opérationnelle. Coordination des soins, responsabilisation des acteurs et évaluation des pratiques professionnelles, assainissement financier : le pari est-il en voie d'être gagné ? ...
Dès le 1er janvier 2005, les assurés sociaux se sont vu appliquer la retenue du forfait de « 1 € » sur le remboursements des actes, la hausse du forfait journalier à l'hôpital et celle de la contribution sociale généralisée. Ces mesures-là ont été d'application immédiate. Il leur a été demandé, au cours des mois qui ont suivi, de choisir leur médecin traitant. Désormais, s'ils consultent un médecin spécialiste sans l'accord préalable de leur médecin traitant, ils doivent payer des dépassements d'honoraires sur cette consultation. De plus, le taux de remboursement de cette consultation sera bientôt diminué ; le gouvernement doit publier un décret pour cela. Un autre décret manque à l'appel, c'est celui, annoncé depuis des mois, qui doit prévoir que les dépassements des médecins spécialistes ne peuvent pas non plus, dans ce cas, être remboursés par les mutuelles ou les assurances. Sa publication aurait rendu le dispositif du médecin traitant plus lisible pour le patient, plus cohérent aussi. Tel n'a pas été le choix qui a été fait.
Pour les médecins, la convention nationale signée au début de l'année a distribué de façon anticipée de la moitié des résultats des économies escomptées sur la future maîtrise médicalisée, qui portent sur 998 millions d'euros en 2005, et a ouvert la possibilité de dépassements d'honoraires en cas de non-respect du parcours de soins par le patient, sans pour autant revaloriser le rôle du généraliste. On peut certes se féliciter d'avoir pu à ce prix renouer le dialogue avec les spécialistes. Mais le partenariat suppose que les deux parties respectent leurs engagements. Les assurés ont déjà pris une large part, côté médecins, les changements restent à venir...
Les assurés sociaux sauront-ils ou plutôt, pourront-ils s'orienter de façon « responsable » dans le système ? La nouvelle complexité tarifaire ne les y aide pas ! D'autant qu'elle ne s'appuie sur aucun critère de qualité des soins ou d'évaluation des pratiques médicales. Les assurés sociaux vont se trouver confrontés à des dépassements d'honoraires peu compréhensibles et sans lien avec une qualité attendue, qu'ils découvriront a posteriori. Cela entraînera certains d'entre eux à renoncer aux soins.
A ce stade on ne peut parler pour les assurés sociaux d'un accord gagnant-gagnant. Les représentants des assurés sociaux et des patients doivent donc veiller au rééquilibrage de la convention médicale, pour obtenir le respect des engagements de maîtrise médicalisée pris par les professionnels de santé et la mise en place d'un parcours de soins réellement synonyme de qualité. Réforme et équité ne peuvent être dissociées...Si, pour résorber le déficit de l'assurance-maladie, la réforme ne devait se traduire que par l'octroi d'une liberté tarifaire, par de moindres remboursements, ou de larges transferts de charge sur les complémentaires, elle serait une démission des gestionnaires et des pouvoirs publics et trahirait le capital de confiance dont la loi d'août 2004 avait bénéficié.
Le rôle des acteurs sociaux est de veiller à ce que chacun d'entre nous, y compris et surtout le plus fragile, puisse accéder à des soins de qualité évalués, sans obstacle financier. L'existence de tarifs opposables aux professionnels, connus des assurés sociaux et remboursés est une des conditions essentielles du « droit à la protection de la santé » inscrit dans la Constitution.
L'assuré social doit, plus largement. disposer de toutes les informations nécessaires à la compréhension et à la lisibilité du système. Mais il est illusoire de penser que les assurés sociaux, lorsqu'ils sont atteints d'une maladie, sont en position d'égalité avec les professionnels pour exiger toutes les garanties que devrait leur apporter le système de soins. Les partenaires sociaux, le mouvement mutualiste et les associations sont une interface nécessaire entre eux et l'offre de soins. Ils doivent se porter garants d'un système de soins équitable et solidaire. A eux aussi de mener une action résolue d'information, de pédagogie.
A l'heure où le débat au Parlement sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale va s'amorcer sur une base pluriannuelle, il importe de ne pas se focaliser sur les seules données financières en occultant les actions plus exigeantes qui restent à mener en termes de restructuration du système de soins : coordination des soins avec le médecin traitant, dossier médical personnel, protocole de soins définis par la Haute Autorité de santé, permanence des soins, coopération ville-hôpital...
(article de Michel REGEREAU, président CFDT de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance-Maladie, octobre 2005)